Η Σουηδία, σε αντίθεση με τα περισσότερα άλλα κράτη, δεν έχει επιβάλει δια νόμου αυστηρά περιοριστικά μέτρα όπως κλείσιμο σχολείων, επιχειρήσεων, ή και πλήρη απαγόρευση κυκλοφορίας (lockdown). Η εμπειρία από άλλες χώρες έδειξε ότι μία τέτοια στρατηγική (παρόμοια με την στρατηγική της πληθυσμιακής ανοσίας που είχε αρχικά υποστηρίξει το Ηνωμένο Βασίλειο πριν κάνει μία εντυπωσιακή κωλοτούμπα) είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη καθώς, λόγω της χρονοκαθυστέρησης (lag time) μεταξύ μέτρων και μείωσης της διασποράς του ιού, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να βρεθείς προ εκπλήξεων και αυτό να έχει δυσανάλογο κόστος σε ανθρώπινες ζωές. Κι εγώ προσωπικά έχω ήδη γράψει για το ότι η συνετή στάση και το precautionary principle σε έναν τόσο ασύμμετρο κίνδυνο επιβάλλει την αρχική λήψη αυστηρών μέτρων. Αυτό τουλάχιστον έδειξε ξεκάθαρα το παράδειγμα πολλών άλλων χωρών.
Όμως, στο παράδειγμα της Σουηδίας, παρά το ότι η απόφασή τους έως τώρα ήταν ριψοκίνδυνη, πλέον έχουμε ήδη κάποια στοιχεία εβδομάδων. Με βάση αυτά, θεωρώ ότι η αρνητική κριτική για την στρατηγική τους είναι άστοχη, άδικη, πρόωρη, και εν τέλει μη εποικοδομητική.
1. Άστοχη (ή αλλιώς γιατί η θνησιμότητα δεν αρκεί):
Πολλοί συγκρίνουν την θνησιμότητα (δηλ. τους συνολικούς θανάτους από covid-19 ανά πληθυσμό) και βρίσκουν ότι αυτή είναι μεγαλύτερη στην Σουηδία (περίπου 1.600 θάνατοι συνολικά, 160 ανά εκατομμύριο πληθυσμού) έναντι π.χ. αυτής άλλων σκανδιναβικών χωρών ή της Ελλάδας (περίπου 110 θάνατοι συνολικά, περίπου 11 θάνατοι ανά εκατομμύριο πληθυσμού). Όμως η θνησιμότητα είναι ξεκάθαρα misleading στατιστικό στοιχείο γιατί δεν έχει σταθμιστεί ως προς το ποσοστό του πληθυσμού που έχει νοσήσει, δηλ. προς τον επιπολασμό της (προηγηθείσας) νόσου, στάθμιση που μπορεί να γίνει με την θνητότητα (δηλ. θάνατοι ανά αριθμό συνολικών κρουσμάτων). Αυτό το τελευταίο, η θνητότητα, δεν είναι καθόλου ασήμαντη γιατί όσο η διασπορά του ιού αυξάνεται, τόσο μειώνεται ο πληθυσμός που βρίσκεται σε κίνδυνο να νοσήσει (susceptible population), αλλά και τόσο πλησιάζει πιο κοντά η χώρα στο θεωρητικό σημείο πληθυσμιακής ανοσίας (herd immunity). Με λίγα λόγια η θνησιμότητα δεν σταθμίζει ως προς το σε πιο σημείο πληθυσμιακής διασποράς της επιδημίας είμαστε.
Για παράδειγμα, πώς θα αξιολογούσαμε ένα (θεωρητικό) σενάριο όπου ο επιπολασμός της (προηγηθείσας) νόσου στην Σουηδία θα ήταν 30 φορές μεγαλύτερος από αυτόν της Ελλάδας και η θνητότητα η μισή; Αυτό το θεωρητικό σενάριο είναι απολύτως συμβατό με την παρατηρηθείσα θνησιμότητα (η οποία είναι περίπου 15 φορές μεγαλύτερη στην Σουηδία έναντι της Ελλάδας) των δύο χωρών και είναι κάτι που θα μπορούσε να εξηγηθεί και λογικά π.χ. λόγω μεγαλύτερης έκθεσης των νέων και σχετικά μεγαλύτερης προστασίας των ηλικιωμένων στην Σουηδία, έναντι της πιο ομοιόμορφης ηλικιακά προστασίας του γενικού lockdown της Ελλάδας.
Άρα η θνησιμότητα δεν είναι αρκετή, και από μόνη της μπορεί να είναι misleading. Συνεπώς για μία πιο εύστοχη αξιολόγηση της στρατηγικής, χρειαζόμαστε (τουλάχιστον) κάποια αξιόπιστη εκτίμηση της θνητότητας, ΚΑΙ του επιπολασμού, ΚΑΙ της θνησιμότητας. Μόνη της η θνησιμότητα δεν μας λέει πολλά. Κι αν κανείς πει ότι ο κάθε επιπλέον θάνατος είναι σημαντικός, άρα ότι η θνησιμότητα από μόνη της είναι σημαντική, τότε ας προχωρήσουμε στο επόμενο σημείο, στο γιατί δηλ. η κριτική είναι άδικη.
2. Άδικη (ή αλλιώς γιατί έγινε το lockdown):
Η κριτική μοιάζει άδικη γιατί φαίνεται να ξεχνά το αρχικό δίλημμα και εν τέλει τον βασικό λόγο που επέβαλε τα αυστηρά περιοριστικά μέτρα εξ αρχής. Τα περιοριστικά αυτά μέτρα (όπως αναστολή λειτουργίας επιχειρήσεων, κλείσιμο σχολείων, και φυσικά απαγόρευση κυκλοφορίας) ελήφθησαν ως ακραία μέτρα προσωρινού περιορισμού κάποιων ελευθεριών/δικαιωμάτων με στόχο την προστασία του εθνικού συστήματος υγείας κάθε χώρας, και κυρίως των κλινών ΜΕΘ. Κι αυτό διότι οι κλίνες ΜΕΘ είναι το κρίσιμο bottleneck του συστήματος υγείας σε μία επιδημία αναπνευστική, δηλ. που χρειάζεται διασωλήνωση για τους βαρύτερα νοσούντες. Όταν ξεπεραστεί το 100% πληρότητας στις ΜΕΘ ξεκινούν πολλά δυσάρεστα, των οποίων οι επιπτώσεις είναι δυσανάλογα μεγάλες, χαρακτηρίζονται δηλ. από αυτό που λέμε ασυμμετρία των επιπτώσεων. Πιο συγκεκριμένα, με υπερφόρτωση του συστήματος υγείας συμβαίνουν τα εξής δύο πολύ σημαντικά αρνητικά:
α) τότε είναι που ανεβαίνει η θνητότητα δυσανάλογα (τόσο η θνητότητα της covid-19 όσο και η θνητότητα κάθε νόσου που μπορεί να απαιτεί νοσηλεία σε ΜΕΘ).
β) τότε ανακύπτουν τεράστια ηθικά διλήμματα στους ιατρούς για το πώς να χρησιμοποιήσουν μέσα που βρίσκονται σε περιορισμένη διαθεσιμότητα σε σχέση με τον αριθμό των ασθενών, και άρα ηθικά διλήμματα σε σχέση με την αντιμετώπιση όλων με ισότητα, δικαιοσύνη, και αξιοπρέπεια, όπως έχουν εκπαιδευθεί αλλά και όπως έχουν δώσει όρκο. Κάτι τέτοιο δεν είναι αφηρημένο και θεωρητικό, καθώς είναι γνωστό ότι μία τέτοια κατάσταση μπορεί να τραυματίσει ανεπανόρθωτα τους ιατρούς, τις οικογένειες των ασθενών, και εν τέλει συλλογικά όλη την κοινωνία. Και δυστυχώς, εντός της πανδημίας είχαμε αρκετές τέτοιες τραγικές περιπτώσεις που αποδεικνύουν τον συγκεκριμένο ισχυρισμό.
Σημειώστε ότι το σημαντικό στο παραπάνω είναι η ασυμμετρία των επιπτώσεων άπαξ και ξεπεραστεί το όριο του συστήματος υγείας. Κι αυτό γιατί αν δεν υπήρχε ασυμμετρία, τότε τα περιοριστικά μέτρα δεν θα μπορούσαν να δικαιολογηθούν εύκολα γιατί θα έπρεπε τότε να δικαιολογήσουμε γιατί οι ζωές που χάνουμε από covid-19 είναι πιο σημαντικές (ώστε να θέτουμε αυστηρούς περιορισμούς ελευθεριών/δικαιωμάτων) από άλλες που επιτρέπουμε εν γνώση μας να χάνονται από άλλες αιτίες (για τις οποίες ποτέ δεν σκεφτήκαμε να θέσουμε αντίστοιχους περιορισμούς).
Αν, όπως λένε κάποιοι, στόχος των μέτρων δεν ήταν η μείωση των ασύμμετρων επιπτώσεων της πανδημίας, αλλά η με κάθε τρόπο ελαχιστοποίηση των ζωών που θα χαθούν από την πανδημία, δηλ. η ελαχιστοποίηση της θνησιμότητας στον πληθυσμό, τότε μήπως θα έπρεπε να είχαμε ήδη περιορίσει (και πριν την πανδημία δηλαδή) και άλλα δικαιώματά μας όπως το δικαίωμα της ελεύθερης μετακίνησης (π.χ. με την μηχανή ή το αυτοκίνητό μας) ή γενικά της ελευθερίας επιλογής (π.χ. στο να καπνίσεις, στο να φας junk food σε χρόνια βάση, κ.ο.κ.); Μήπως εδώ υπάρχει μία επιλεκτική αμνησία στο γιατί πήραμε την αρχική απόφαση του lockdown και συνεπώς μία λογική ασυνέπεια; Και ακόμη περισσότερο, αν προχωρήσουμε τον παραπάνω συλλογισμό περαιτέρω και θεωρήσουμε ότι όντως στόχος είναι η προστασία των περισσότερων ζωών, τότε πώς και πότε θα μπορέσει κανείς να δικαιολογήσει την σχεδιαζόμενη, έστω και μερική, άρση των μέτρων, όταν ξέρουμε ότι αυτή θα συνοδευτεί από μία μεγάλη πιθανότητα αύξησης της διασποράς του ιού στον πληθυσμό και άρα και νέους θανάτους στον πληθυσμό;
Νομίζω ότι είναι σαφές ότι το δίλημμα της πανδημίας στην Ελλάδα και τις περισσότερες χώρες, απαντήθηκε υπέρ των περιοριστικών μέτρων μόνο λόγω της ασυμμετρίας του κινδύνου. Στην περίπτωση της Ελλάδας, τα μέτρα ήταν πολύ σημαντικά γιατί έδωσαν χρόνο για προετοιμασία του συστήματος (π.χ. προμήθεια personal protective equipment, οργάνωση δομών όπως covid specific hospitals, κ.ά.) και αύξηση του capacity του (αύξηση κρεβατιών ΜΕΘ συγκεκριμένα κατά περίπου 50% έως τώρα, και σχεδιασμός για περισσότερο αν χρειαστεί). Επίσης, ήταν συνετό να ακολουθήσουμε το precautionary principle γιατί κανείς δεν ήξερε εκ των προτέρων αν και κατά πόσο θα ξεπερνούσαμε το capacity του συστήματος, κάτι που ξεκάθαρα βλέπαμε να συμβαίνει σε άλλες περιοχές όπως στην Βόρεια Ιταλία και την Ισπανία. Άρα η στάση της Ελλάδας ήταν απολύτως σωστή και λογική με τα δεδομένα της στιγμής. Και αυτό φαίνεται και από τα αποτελέσματα έως τώρα. Αυτό από μόνο του δεν σημαίνει ότι η στρατηγική της Σουηδίας είναι λανθασμένη. Ριψοκίνδυνη; Σίγουρα! αλλά λανθασμένη; καθόλου βέβαιο.
Πιο αναλυτικά, στην περίπτωση της Σουηδίας έχουμε τα εξής, με βάση τα παραπάνω:
1. Η Σουηδία μέχρι τώρα έχει καταφέρει να μην ξεπεράσει το όριο του συστήματος υγείας, άρα έχει αποφύγει την ασυμμετρία των επιπτώσεων της πανδημίας. Αυτό σημαίνει με απλά λόγια ότι η θνητότητα της νόσου δεν έχουμε λόγο να θεωρούμε ότι αυξήθηκε δυσανάλογα (απλά μάλλον η διασπορά του ιού στην Σουηδία είναι πιο εκτεταμένη), αλλά και ότι το δικαίωμα του κάθε ασθενούς (που η κατάστασή του χρειαζόταν ΜΕΘ) να βρει κρεβάτι σε ΜΕΘ (και άρα το δικαίωμα να αντιμετωπιστεί με αξιοπρέπεια, ισότητα, δικαιοσύνη όπως αναφέρθηκε και παραπάνω) ικανοποιήθηκε πλήρως. Άρα ο βασικός στόχος του lockdown φαίνεται να έχει επιτευχθεί έως τώρα χωρίς την ανάγκη για lockdown! Φυσικά η σύσταση για social distancing υπάρχει και εξελίσσεται όσο μαθαίνουν από τα λάθη τους (για παράδειγμα, πλήρωσαν πολύ και έμαθαν από την αβλεψία να μην προστατεύσουν σαν κόρη οφθαλμού τους οίκους ευγηρίας). Όμως, και μόνο το ότι έχουν αποφύγει την ανάγκη για νομοθετικό περιορισμό δικαιωμάτων ή ελευθεριών δεν είναι και μικρό επίτευγμα έως τώρα! Ακόμη κι αν στην πορεία χρειαστεί να προβούν σε τέτοιον νομοθετικό περιορισμό.
2. Η απλοϊκή (σχεδόν λαϊκίστικη) σύγκριση της θνησιμότητας, υποθέτει ότι ίσως εντός ολίγου καιρού βρεθεί κάποια κλινικά σημαντική θεραπεία (δηλ. με σημαντική μείωση στην θνητότητα π.χ. >50%) ώστε πολλοί τωρινοί θάνατοι να μπορούν εντός λίγων εβδομάδων να αποτραπούν. Όμως αυτό είναι πολύ πρώιμο και σίγουρα αρκετά αισιόδοξο (σχεδόν wishful thinking). Η πραγματικότητα είναι ότι η όποια φαρμακευτική θεραπεία είναι πιο πιθανό να καθυστερήσει περισσότερο από κάποιες εβδομάδες αλλά και να μειώνει λίγο (stepwise) την θνητότητα (π.χ. 20%, που κι αυτό δεν είναι καθόλου λίγο) ώστε να μην αποτελέσει την βασική λύση στο πρόβλημα (αλλά μόνο μέρος της λύσης). Αυτή η τελική/ολοκληρωμένη λύση είναι πιο πιθανό να έρθει από το εμβόλιο (κι εκεί με κάποια επιφύλαξη αποτελεσματικότητας μέχρι να το δούμε), όμως το εμβόλιο είναι τόσο μακριά από το τώρα, που εν τέλει δεν έχει νόημα να το συνδέουμε με τα μέτρα περιορισμού, καθώς αυτά σε καμμία περίπτωση δεν λαμβάνονται με στόχο να φτάσουμε μέχρι το εμβόλιο (ελπίζω αυτό να είναι σαφές).
Βέβαια, θα αναρωτηθεί κανείς, χάνουμε τίποτα με το να πάρουμε αυστηρά περιοριστικά μέτρα μπας και στο ενδιάμεσο βρεθεί κάποια αποτελεσματική θεραπεία; Η ερώτηση, εκτός του ότι δείχνει άγνοια για το γιατί έγινε το lockdown (βλ. παραπάνω), παράλληλα δείχνει και αδιαφορία για τις επιπτώσεις του lockdown, λες και οι επιπτώσεις αυτές είναι ουδέτερες για την κοινωνία και την οικονομία (όλοι ξέρουμε ότι είναι δυσβάσταχτες και δεν τις αγνοούμε – απλά προς το παρόν τις ανεχόμαστε). Και ακόμη κι αν δεχτούμε αυτήν την λογική, για πόσο καιρό να περιμένουμε για μία θεραπεία; Γιατί για 6 εβδομάδες κι όχι για 12 εβδομάδες, ή για 6 μήνες, και εν τέλει γιατί όχι μέχρι το αποτελεσματικό εμβόλιο σε 12-18 μήνες αν όλα πάνε καλά; Επαναλαμβάνω, το lockdown αποφασίστηκε για να αποφύγουμε τις δυσανάλογα μεγάλες επιπτώσεις της υπερφόρτωσης του συστήματος υγείας.
Κλείνοντας, να αναφέρω ότι το να σκεφτεί κανείς πιο δημιουργικά για τα ενδεχόμενα θετικά του σουηδικού μοντέλου αντιμετώπισης της πανδημίας δεν σημαίνει ότι ο τρόπος αντιμετώπισης της δικής του χώρας ήταν λανθασμένος (one size may not fit all). Εδώ δεν πρόκειται για κάποιον διαγωνισμό με μία σωστή απάντηση και ιδίως για όλη την διάρκεια της πανδημίας (που θα είναι μεγάλη). Αντί να σκεφτόμαστε με όρους άσπρου/μαύρου και σωστού/λάθους, νομίζω είναι πιο εποικοδομητικό να δούμε τι μπορούμε να κερδίσουμε από την εμπειρία της Σουηδίας. Το πραγματικό δίδαγμα του σουηδικού μοντέλου νομίζω ότι είναι το αισιόδοξο μήνυμα ότι μπορεί κανείς να αντιμετωπίσει (τουλάχιστον για αρκετές εβδομάδες, ίσως και μήνες) την πανδημία με απλά αλλά καλά οργανωμένα social distancing μέτρα και χωρίς την ανάγκη για πλήρες lockdown. Αυτό είναι ευχάριστο γιατί σημαίνει μικρότερη ανάγκη περιορισμού ελευθεριών αλλά και αντιμετώπιση της πανδημίας εν κινήσει, δηλ. με την οικονομία και την κοινωνία σε μεγάλο βαθμό ανοιχτές.
© Kostis Tsarpalis, 2020